Жизнь после ампутации. Как в России устроена система протезирования
Ежегодно в России проводится 70 тысяч операций по ампутации конечностей, а протезами уже пользуются почти полмиллиона человек. Однако с началом СВО отечественные производители искусственных конечностей столкнулись с задержкой импортных комплектующих. Некоторые иностранные партнеры и вовсе отказались от сотрудничества. Daily Storm поинтересовался у компаний из России, что ждет отрасль протезирования в будущем. Мы также поговорили с инвалидами — участниками боевых действий и узнали, с какими трудностями они сталкиваются при получении протезов и почему важен регион, в котором живет человек.
«Хочешь жить — прощайся с ногой»
Владислав Штейнер — ветеран Чеченской войны. Впервые в гуще боевых действий оказался в октябре 1995 года, в разгар первой чеченской кампании. Будучи кинологом и младшим лейтенантом милиции в составе сводного отряда МВД России, в свои 26 лет вместе со служебным лабрадором искал взрывчатые вещества, оружие и боеприпасы. За две недели до возвращения домой попал в роковую перестрелку.
«Шел 30-й день командировки, тогда в Чечню отправляли на 45 дней. Рабочая поездка перешла через экватор. Мы ехали с сослуживцами в грузовике через перегон Гудермес — Аргун. Там попали в засаду: нас расстреливали из противотанкового гранатомета и автоматов. Завязался бой, мы пытались отстреливаться. <...> В кого-то пули попали и сразу насмерть, кому-то что-то поотрывало гранатами. Но мы отбились, боевики отошли. А дальше я уже не очень помню — сознание то терялось, то возвращалось», — рассказывает ветеран боевых действий.
По сохранившимся воспоминаниям, в автомобиле находилось 11 человек, трое из которых погибли сразу. Все остальные получили ранения.
«Что я помню: сначала была желтая вспышка, после этого я хватаюсь за автомат рукой, пальцы шевелятся, а рука не поднимается. Смотрю: у меня выше локтя кость перебита. И потом, по моим впечатлениям, секунды через четыре красная вспышка, и уже нога висит на штанине», — делится последними мгновениями в сознании Владислав Штейнер.
Следующие недели раненого бойца возили по госпиталям на Кавказе, затем транспортировали в больницу в родной Воронеж, где он провел четыре месяца. За все время лечения Владиславу перелили около 40 литров крови, из-за чего требовалась периодическая гемосорбция — очищение ее от токсических веществ. В какой-то момент уже отказывали почки и начались необратимые последствия.
«Долгое время в больнице сознание было такое сумрачное, призрачное. Долго не было сил даже пошевелить головой. <...> Помню, как-то доктор ко мне подошел и говорит: мы мужики, давай разговаривать с тобой по-мужски. У тебя, говорит, гангрена. Или ты лишаешься ноги, или ты лишаешься жизни — третьего не дано. Я говорю: доктор, какие перспективы, может быть, что-то можно сделать. А он мне: хочешь жить — прощайся с ногой. Не быстро, но он меня убедил. В итоге я спросил: а когда будете оперировать? Доктор ответил: да уже неделю как», — вспоминает он.
Привыкать к жизни без конечности, признается ветеран боевых действий, было непросто. Но возможность продолжить службу в МВД, которую пообещал начальник, подарила новую цель в жизни — заслужить это место своими достижениями, а не из жалости, как тогда казалось раненому бойцу. Чтобы не потерять место в ведомстве, кинолог даже отказался от статуса инвалида.
После травмы и ампутации голени остаться в рядах сотрудников Министерства обороны, несмотря на все сложности, решил и ветеран боевых действий Николай Прийменко. Он воевал в Афганистане в составе разведки воздушно-десантных войск и в свои 22 года уже получил офицерское звание. В 1985-м его пребывание в горячей точке закончилось.
«Во время боевой задачи ехал бронетранспортер, я был снаружи. БТР наехал на мину, взлетел — нас с товарищами с него скинуло, а через секунду БТР приземлился на нас и придавил. Кто-то сразу погиб, кому-то, как мне, оторвало конечности», — без лишней сентиментальности вспоминает Прийменко, добавляя, что сам чудом остался жив.
Оставшиеся в живых бойцы вкололи противошоковое средство, чтобы Прийменко не умер от боли. А необходимость отстреливаться от врагов держала мужчину в сознании до тех пор, пока не подоспела медицинская помощь. Уже в военном госпитале стало понятно: ногу ниже колена не спасти.
«Смириться всегда с этим сложно, и я не исключение. Хотелось, конечно, застрелиться. <...> Ты же в моменте не можешь понять, что потом ты сможешь добиться чего-то в другой области, стать лучше. Ты понимаешь, что твоя работа, чему ты посвятил определенную часть жизни, чего ты добивался — все оно кончилось. Раз и навсегда. Вот это самый сложный момент», — делится мужчина.
Помимо психологических сложностей, которые настигали инвалидов боевых действий, до начала нулевых была более серьезная проблема, рассказывают ветераны, — в российском законодательстве не было правовых норм, которые бы обеспечивали бесплатными протезами тех, кто потерял конечности при выполнении боевых задач. Кроме того, в стране не было и развитого рынка, из-за чего технологии в протезировании сильно уступали европейским.
«После получения своего первого протеза в России в 1986-м, позже в 91-м, я был отправлен в Италию по линии Министерства обороны. Вот там я впервые столкнулся с высокотехнологичным протезированием, где сделали мне такое изделие, про которое мне здесь говорили — это невозможно. Невозможно, чтобы он не на ремнях висел через плечо и понятно через что еще», — сетует ветеран боевых действий.
Бедным регионам — протезы попроще, богатым — посложнее
Ситуация изменилась в 2008 году, когда правительство издало постановление о порядке обеспечения ветеранов-инвалидов техническими средствами реабилитации. Документ позволил рассчитывать на полную финансовую компенсацию протеза за счет государственного бюджета.
«Медико-социальная экспертиза повернулась лицом к человеку», — делится впечатлениями ветеран Афганской войны Николай Прийменко.
По словам руководителя научно-образовательного центра московского протезно-ортопедического предприятия (МосПРОП) Натальи Захаровой, сегодня существует четкий порядок действий, по которому наравне работают частные и государственные компании.
После проведения пациенту ампутации медучреждение отправляет документы на медико-социальную экспертизу, где его признают инвалидом. Затем человек может напрямую обратиться в компанию, которая сотрудничает с государством в рамках контрактов на поставку протезов. Также он может самостоятельно обратиться в стороннюю организацию, заплатить за протез, а потом попросить частичную или полную компенсацию от властей.
В том и другом случае цена, которую правительство готово выделить на каждый конкретный протез, будет формироваться при учете наиболее выгодного предложения компании, которая выиграет на госзакупках. При этом в каждом регионе проходят свои торги, поэтому цены на протезы будут отличаться, рассказывает представитель МосПРОП.
«У нас бюджет Москвы не сравним, грубо говоря, с бюджетом всего Дагестана. И от этого тоже зависит цена протеза. Я с этой системой, например, не согласна. <...> В каждом регионе есть филиал Фонда социального страхования (ФСС). И регион запрашивает под свое техническое описание у нашего филиала или у частной компании, которая есть в этом регионе, ценовое предложение. И уже из этого складывается цена контракта на торгах», — говорит Наталья Захарова.
Для примера Daily Storm решил разобрать несколько тендеров, в рамках которых закупались модульные протезы бедра с микропроцессорным управлением. Согласно документации, аппараты имеют одинаковый код, поэтому на бумаге они должны быть идентичны.
В Кабардино-Балкарии региональное отделение ФСС приобрело протез за 2,07 миллиона рублей. Ивановское отделение ФСС выделило на такое же устройство 2,45 миллиона рублей. А в Ленинградской области протез с почти аналогичными характеристиками обошелся региональному бюджету в 2,68 миллиона рублей.
Такая разница в стоимости одинаковых, на первый взгляд, протезов объясняется разными возможностями регионов, которые могут вкладывать дополнительные деньги из своего бюджета на приобретение протезов, считает зампред комитета Госдумы по труду Михаил Терентьев:
«Если мне память не изменяет, в Москве из федерального бюджета в прошлом году было выделено два миллиарда, а Москва дополнительно из своего бюджета потратила еще 3,2 или 3,5 миллиарда. В связи с тем, что средств больше, то и конкурсы формируют с более расширенными функциями для закупки для того или иного ТСР (техническое средство реабилитации. — Примеч. Daily Storm). Правильно это или нет — это уже другой вопрос: почему они расширяют тот функционал протезов, которые закупаются в других регионах? Это всегда такая тонкая грань: надо ли снижать стандарты Москвы, чтобы сравнять возможности инвалидов из Москвы с инвалидами из других регионов», — рассуждает депутат.
По опыту ветерана боевых действий Николая Прийменко, который получал протез по госконтракту в Воронеже, такая система вынуждает предприятия, участвующие в госзакупках, использовать более дешевые и менее технологичные материалы. А это напрямую сказывается на жизни инвалидов.
«Вот такой пример: вы пойдете в магазин и купите себе туфли на высоком каблуке китайские самые дешевые за 700 рублей. И пойдете в них на танцы или в ресторан — что будет с вашими ногами? Либо вы купите изделие, например, итальянское стоимостью 60 тысяч рублей: с мягкой кожей, удобной колодкой. Протезы — это та же обувь, только она чуть повыше у нас. В какой-то возможно ходить, в какой-то нет», — делится опытом бывший военный.
«Есть ступня для протеза, которая стоит условные 10-12 тысяч рублей, и, скажем, которая стоит у меня — стоимостью 120 тысяч рублей. Это только ступня, которая из углепластика, которая пружинная, которая настроенная. А есть еще другие соединительные узлы и комплектующие. Черт зарыт в деталях», — резюмирует он.
Сумма, которую государство готово компенсировать сторонним организациям, тоже ограничена. Она не может превышать предложение компании, которая выиграла тендер на поставку протезов в госучреждения. По этой причине инвалиды нередко обращаются за помощью в благотворительные фонды, которые компенсируют компании-установщику затраты на комплектующие вне зависимости от их цены.
Наиболее часто упоминаемая среди ветеранов общественная организация, которая помогает в вопросе технического обеспечения, — «Память поколений». Фонд был создан в 2015 году, а возглавила его депутат Госдумы Валентина Терешкова.
Согласно отчетности, опубликованной организацией, в 2021 году благотворители оплатили верхние и нижние конечности 257 ветеранам боевых действий. На эти цели фонд потратил 181 миллион рублей, следует из аудиторской отчетности, опубликованной в конце марта 2022 года.
Проверяющие также отмечали в документе, что в связи с проведением спецоперации на международных рынках наблюдается нестабильная ситуация, из-за чего сложно оценить перспективы фонда в будущем. В качестве примера они приводили резкий скачок цен на товары и падение курса рубля. Однако в беседе с Daily Storm руководитель одной коммерческих компаний заявил, что цены на протезы стабилизировались за счет укрепления рубля. По словам источника, для потребителя стоимость конечного продукта в ближайшее время практически не изменится.
В свою очередь, собеседники Daily Storm считают, что в этом году размер оказанной в протезировании помощи все равно может увеличиться. По словам ветерана Чеченской войны Владислава Штейнера, в апреле 2022-го он обратился в фонд с просьбой оплатить ему новый протез. В организации пообещали решить вопрос летом. Ранее он уже обращался в «Память поколений», и такой задержки не возникало.
Согласно федеральному бюджету за последние пять лет, выделяемые суммы только растут. В сравнении с 2018 годом статья расхода на обеспечение изготовления и ремонт протезно-ортопедических изделий для инвалидов в 2019-м выросла на два миллиарда и составила почти 29 миллиардов, в 2020-м сумма выросла еще на пять миллиардов. В 2022 году расходы планируются на сумму в 37 миллиардов рублей, что в сравнении с прошлым годом больше на пять миллиардов. Daily Storm сравнивал статью расхода без учета субвенций, выделяемых на финансовые компенсации.
Судя по данным, опубликованным правительством, ежегодная сумма расходов на технические средства реабилитации включает в себя всех инвалидов, которым необходимо изготовить или обновить протез. А их специалисты рекомендуют менять раз в два-пять лет.
По данным представителя МосПРОПа, сегодня в стране около 40 тысяч человек пользуются протезами верхних конечностей и около 400 тысяч — нижних. Кроме того, ежегодно в России проводится 70 тысяч операций по ампутации конечностей, спрос на протезы растет.
Источник, знакомый с системой протезирования в России, указывает, что за последние два-три года спрос на услуги компаний, обеспечивающих пациентов техническими устройствами, заметно вырос, в том числе из-за коронавируса. Все потому что тромбоз, одно из тяжелых последствий заболевания, приводил к ампутациям. Собеседник издания допускает, что спрос на услуги протезистов будет продолжать расти, но уже с учетом геополитической обстановки и военной активности на Украине.
Двойное назначение: от медицины до вооружения
По мнению руководителей как частных, так и госкомпаний, российская индустрия протезирования сегодня не уступает мировым стандартам и пользуется теми же технологиями, которые применяют на Западе. При этом за последние месяцы возникли проблемы с обслуживанием технических средств и ввозом новых деталей в связи с экономической блокадой России на фоне спецоперации на Украине.
Основатель и генеральный директор компании — разработчика протезов рук «Моторика» Илья Чех рассказывает, что существующие протезы делятся на косметические и функциональные. Первые выполняют исключительно декоративную роль, а вторые — помогают взаимодействовать с окружающей средой.
«Функциональные можно разделить на два вида: активные тяговые протезы, которые работают с помощью тяги тросов мышцами культи — только сила пользователя, ничего больше. А также бионические протезы — жесты протеза работают за счет моторчиков. Движения считываются электромиографическими датчиками, реагирующими на сокращения мышц культи», — поясняет представитель компании.
Все функциональные протезы модульные, имеют принцип конструктора и собираются из нескольких деталей с учетом особенностей инвалида, объясняет Светлана Сердюкова, руководитель частной протезной компании bebionic.
«Протез — это изделие сугубо индивидуальное. Культя у всех будет разная: и форма, например, ноги разная, и как проведена операция, и в каком месте шов — от этого зависит индивидуальная приемная гильза. В любом протезе голени будет использоваться стопа, трубка, различные механизмы, косметическое покрытие — и они могут быть совершенно разными», — рассказывает эксперт, уточняя, что каждая деталь может быть произведена в разных компаниях из разных стран. Это связано с тем, что сложные механизмы невыгодно производить в нашей стране, поскольку они имеют узконаправленную сферу применения, и дешевле будет его просто купить.
Из-за этой особенности рынка в последние месяцы возникли сложности с доставкой комплектующих. Эту проблему признают и в Министерстве торговли и промышленности.
«Представители крупных компаний-поставщиков отмечают, что единственная проблема с завозом комплектующих изделий и сырья — увеличение сроков поставок, в частности, ввиду отсутствия возможности доставки товаров напрямую авиатранспортом в связи с закрытием международного авиасообщения. Товары, завозимые из дружественных стран, поступают на склад компаний без существенных задержек», — заявили Daily Storm в пресс-службе ведомства.
Указанную информацию нам подтвердили и представители частных протезных компаний. Однако с ограничением поставок столкнулось государственное предприятие МосПРОП — официальный дистрибьютор немецкого производителя Streifeneder. Из-за наложенных на Россию санкций партнеры не могут отправлять часть продукции.
«Они не могут нам отправить материалы, потому что они попали в список материалов двойного назначения. То есть они могут быть использованы для военных нужд, например, для производства оружия. Допустим, какие-то реактивы, которые мы используем для смолок, или химию, которую мы используем для культеприемной гильзы, будут использоваться для военных нужд.Так считает немецкое правительство. Определенные коленные модули они не могут нам поставить, потому что клапан в коленных модулях тоже подпал под санкции», — рассказывает Наталья Захарова, руководитель научно-образовательного центра московского протезно-ортопедического предприятия. Качественных аналогов, по ее информации, у отечественных производителей нет.
По данным, предоставленным пресс-службой Минпромторга на запрос Daily Storm, отечественные производители сегодня в основном выпускают номенклатуру «замещающих» комплектующих, а также расширяют работу с российскими поставщиками сырья, материалов, деталей.
В качестве частичной альтернативы зарубежным технологиям в ведомстве предложили дождаться выхода узлов протезов с микропроцессорным управлением, разработанных отечественными производителями. Они будут представлены для тестирования и запуска в массовое производство в конце 2023 года.
Ранее о высокотехнологичных разработках заявляли и в Ростехе. Так, в конце 2020 года на сайте компании анонсировали уже через год выпустить в серийное производство уникальный бионический протез руки под маркой A.R.M. Согласно описанию устройства, искусственная конечность из металла и полиуретана воспроизводит основные движения кисти, не боится пыли и влаги и работает до трех дней без подзарядки.
Об успешных результатах разработки компания заявляла и в годовом отчёте, где также было указано, что протез выполнен полностью из отечественных комплектующих, что должно было сократить сроки сервисного обслуживания.
Опрошенные нами представители частных и госкомпаний заявили, что о данных разработках ничего не слышали. А на рынке комплектующих данное название им не попадалось. Daily Storm направил запрос в Ростех.
В свою очередь представитель МосПРОПа Наталья Захарова отмечает, что в России нет практики тестирования новых протезов, что добавляет потенциальным пациентам новые риски.
«У нас в России, на самом деле, было много таких разработок. На них были потрачены деньги, а результата не было. <...> Все, что они разработали, они должны опробовать на людях. В мировой практике специально собирается команда пациентов, которая 24 часа в условной коленке ходит и все записывает. В России, к сожалению, нет вот этой практики. <...> В любом случае, нужны испытания. Вы не можете по госконтракту дать пациенту протез, который не прошел всех испытаний и который будет на нем ломаться», — резюмирует специалист.
До появления новых отечественных технологий протезные компании продолжают искать альтернативные транспортные решения для доставки иностранных комплектующих и планируют продолжить сотрудничать с зарубежными партнерами, несмотря на геополитику.
Daily Storm направил запросы в ФСС и Минтруд, но к моменту выхода материала издание не получило ответов.
]]>