Ирина Шумская: «Большинство случаев рака головы и шеи можно предотвратить с помощью глобальной ликвидации употребления табака и развития вакцинопрофилактики»

В 2019 году в Нижегородской области от опухолевых заболеваний этой группы умерло 366 человек.

Борьба с онкологическими заболеваниями — важнейшее направление национального проекта «Здравоохранение». Особенно актуальной в последнее время стала проблема диагностики и лечения рака головы и шеи (РГШ). Об этом в интервью ИА «Время Н» рассказала руководитель химиотерапевтической службы стационара №1 ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», к.м.н., врач-онколог Ирина Шумская.

— Ирина Сергеевна, какова доля опухолей шеи и головы от всех злокачественных новообразований?

— Рак головы и шеи — это рак верхних отделов дыхательного и пищеварительного тракта с локализацией опухоли в полости рта, слизистой губ, ротоглотке, носоглотке, гортани и слюнных железах. Более 90% всех случаев злокачественных опухолей головы и шеи представляют собой плоскоклеточный рак, который возникает на слизистых оболочках. Среди этой группы заболеваний наиболее часто встречаются рак губы и полости рта, а также рак гортани.

Опухоли головы и шеи занимают шестое место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире. Они составляют 5% от всех опухолей и являются причиной 4,8% смертей от злокачественных новообразований.

В 2020 году в мире было зарегистрировано 930 тысяч новых случаев рака головы и шеи и 467 тысяч случаев смерти. Заболеваемость РГШ продолжает расти и, как ожидается, увеличится на 30% к 2030 году.

В России в 2019 году было зарегистрировано более 24 тысяч новых случаев злокачественных опухолей головы и шеи, около 30% случаев были диагностированы уже на поздней, IV стадии опухолевого процесса. Причем в 2019 году отмечается рост показателя смертности от рака губы, полости рта и глотки на 20% по сравнению с предыдущим годом.

— Насколько проблема актуальна для Нижегородской области? Какие тенденции можно отметить? Какова смертность от данных заболеваний в регионе?

— В Нижегородской области за 2019 год зарегистрировано 765 новых случаев заболевания опухолями головы и шеи, причем онкологическая заболеваемость в регионе является одной из самых высоких в России. В 2019 году в регионе от опухолевых заболеваний этой группы умерло 366 человек.

Можно отметить общие тенденции в заболеваемости опухолями головы и шеи, а именно: снижение возраста пациентов, рост заболеваемости раком полости рта и ротоглотки и некоторое снижение заболеваемости раком губы.

— Кто чаще других подвержен раку головы и шеи?

— Раку головы и шеи чаще подвержены мужчины, они заболевают в 2−4 раза чаще, чем женщины. Особое влияние имеют такие факторы риска, как курение табака и злоупотребление крепким алкоголем, избыточное воздействие солнечного излучения, некоторые инфекции (вирус папилломы человека, вирус Эпштейна-Барр), недостаточный уход за полостью рта, частое употребление чрезмерно горячей пищи, несбалансированное питание, производственные вредности, любые иммунодефицитные состояния, хронические инфекции и экологические факторы.

По разным оценкам, на сегодняшний день около 85% случаев развития рака головы и шеи связано с курением и употреблением других табачных изделий — жевательного, нюхательного табака и др. Среди заядлых курильщиков риск развития плоскоклеточного РГШ в 5−25 раз выше, чем для некурящих. По мере того, как глобальные показатели распространенности курения и употребления табака снизились, снизились и показатели РГШ, связанного с данным канцерогенным фактором.

Вторым важным независимым фактором риска является потребление алкоголя. Существует вероятность генетической предрасположенности к раку головы и шеи среди лиц, чрезмерно употребляющих алкоголь.

Кроме того, сейчас на передний план среди факторов риска выходит вирус папилломы человека (ВПЧ). Этот вирус передается половым путем и через микротрещины на коже, он крайне распространен и зачастую может никак не проявляться. ВПЧ характеризуется большим количеством штаммов, из которых не менее 14 являются канцерогенными и способны вызывать различные виды рака, например, рак шейки матки или рак глотки. Рак ротоглотки является наиболее распространенной локализацией рака головы и шеи, главным фактором риска которого является вирус папилломы человека.

Стоит отметить, что сейчас во всем мире наблюдается рост заболеваемости ВПЧ-ассоциированным раком головы и шеи и, в частности, раком ротоглотки. Однако риск инфицирования вирусом папилломы человека можно снизить с помощью вакцинации: статистика показывает, что в странах с развитой вакцинопрофилактикой от ВПЧ заболеваемость раком ротоглотки ниже.

Пациенты с ВПЧ-ассоциированным раком головы и шеи, как правило, моложе, соматически более здоровые (по сравнению с пациентами, главным фактором развития стали употребление табака или алкоголя), а также имеют различные факторы риска, которые связаны с половым поведением, например, большее количество половых партнеров и ранний возраст начала половой жизни.

Другие вирусы могут выступать в качестве этиологических факторов. Вирус Эпштейна-Барр, тип вируса герпеса — также считается фактором риска развития рака носоглотки. Люди, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в целом подвержены повышенному риску злокачественных новообразований, при этом риск развития рака головы и шеи увеличивается в 2−3 раза. Это, вероятно, также связано с более высокими показателями сопутствующей инфекции ВПЧ в этой группе.

— Возможно ли снизить риск возникновения рака головы и шеи?

— Снизить заболеваемость и уменьшить позднюю выявляемость возможно с помощью повышения осведомленности о заболевании, о факторах риска и симптомах среди населения и особенно в группах риска. Большинство случаев рака головы и шеи действительно можно предотвратить с помощью успешной глобальной ликвидации употребления табака и развития вакцинопрофилактики ВПЧ.

В настоящее время в России одобрены три профилактические вакцины против ВПЧ, и каждая из них рекомендована для определенного пола и возрастной группы. Рекомендуемый возраст вакцинирования — от 9 до 26 лет, одна из вакцин доступна людям в возрасте от 27 до 45 лет. Стоит отметить, что максимальная эффективность наблюдается при вакцинировании до первого сексуального контакта. Вакцинация после начала половой жизни до 26 лет тоже эффективна, однако в случае уже имеющегося инфицирования вирусом папилломы человека она не способна излечить заболевание. Вакцина имеет ряд противопоказаний, поэтому решение о вакцинации и выборе препарата всегда должен принимать лечащий врач.

Кроме того, в России ведется борьба с употреблением табака на национальном уровне. Всемирная организация здравоохранения распределила национальные политики по снижению потребления табака по наибольшей выгоде: повышение акцизов на табачные изделия, большие картинки-предупреждения на пачках сигарет, полный запрет на рекламу табака и обеспечение соблюдения национального запрета на курение в общественных местах.

— Каковы первые признаки таких опухолей? Что должно насторожить?

— Тревожными симптомами являются аномально окрашенные участки или незаживающие язвочки на слизистой полости рта или губах, ухудшение носового дыхания при отсутствии простудных заболеваний, частые носовые кровотечения, изменение голоса, длительное першение, болевые ощущения в области глотки и гортани, выделение крови (даже в виде прожилок) при кашле. Если симптомы беспокоят дольше трех недель, необходимо обязательно обратиться к врачу.

— Какие методы диагностики применяют нижегородские врачи?

— При выявлении заболевания на ранней стадии пациент имеет благоприятный прогноз — процент выздоровевших при такой распространенности опухоли составляет более 80%. Тем не менее, в 60% случаев рак головы и шеи выявляется на поздних стадиях заболевания, когда опухоль достаточно большого размера и/или распространилась на другие органы. В этом случае важную роль играет осведомленность людей о заболевании — важно знать о тревожных симптомах, обращать на них внимание и консультироваться с врачом.

Основные методы диагностики должны быть направлены на раннее выявление злокачественной опухоли и предраковых заболеваний, а также диагностику заболевания с использованием гистологических и иммуногистологических методов, которые подразумевают под собой взятие тканей из предполагаемого места поражения для выявления и уточнения патологии. На следующем этапе диагностики важно определить стадию заболевания, эта информация позволяет подобрать эффективную терапию и определить дальнейший прогноз.

Другим немаловажным этапом является мониторинг ранее пролеченных пациентов и своевременная диагностика рецидива. Все пациенты с перенесенным РГШ обязательно должны регулярно посещать ЛОР-врача и проходить профилактические осмотры не только у онкоотоларинголога, но и у врачей, ведущих прием пациентов в поликлиниках и больницах. Стоит отметить, что пациентам с РГШ следует скорректировать образ жизни, крайне важен отказ от курения и алкоголя, поскольку эти привычки в большей мере повышают риск рецидива и развития других онкологических заболеваний.

— Как лечат пациентов с раком головы и шеи? Насколько эффективно такое лечение?

— Современные рекомендации по лечению плоскоклеточного рака головы и шеи призывают к мультидисциплинарному подходу. Наилучшие результаты получены в крупных лечебных центрах, где имеется большой опыт лечения таких пациентов. Выбор методов терапии зависит от течения и стадии заболевания, а также ранее проведенного лечения. Несмотря на причину заболевания, рак головы и шеи лечится по одной схеме, однако ведутся клинические исследования с целью снижения интенсивности лечения пациентов с ВПЧ-ассоциированным раком головы и шеи.

Локализованное заболевание (стадии I и II): 30−40% пациентов узнают о своем диагнозе на I-II стадии, когда заболевание можно вылечить с помощью хирургического вмешательства и / или радикальной (то есть лечебной) лучевой терапии (ЛТ). Есть несколько видов лучевой терапии: дистанционная и брахитерапия — внедрение радиоактивного источника в очаг опухоли.

Хирургические подходы могут включать удаление опухоли — широкое местное иссечение легкодоступных участков, а также малоинвазивные методы — вид операции без разрезов, с минимальным повреждением тканей. К ним относятся трансоральная лазерная микрохирургия (ТОЛМ) при раке гортани и трансоральная роботизированная хирургия (TORS) при раке ротоглотки. Согласно текущим стандартам, на ранних стадиях принята лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT) и лучевая терапия под визуальным контролем (IGRT).

Местно-распространенное или метастатическое заболевание (стадии III и IV): на поздних стадиях о своем заболевании узнают более 60% пациентов. Так, III стадия характеризуются значительным местным распространением опухоли, а IV стадия — как правило, распространением опухоли в другие органы. Пациенты с местно-распространенным заболеванием зачастую имеют больший риск рецидива и менее благоприятный прогноз. Однако современная лекарственная терапия позволяет уничтожить либо замедлить рост раковых клеток, а также повысить качество и продолжительность жизни пациента.

Лечение часто включает комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии и химиотерапии. Опухоли ротовой полости обычно доступны для хирургического вмешательства в качестве основного лечения. Поскольку опухоли полости рта, как правило, агрессивны, послеоперационная лучевая терапия часто сочетается с химиотерапией. При раке глотки и гортани важно сохранить функции органа, поэтому часто используются менее травмирующие методы хирургического лечения (ТОРС, ТОЛМ), а также химиолучевая терапия. При раке носоглотки лучевая терапия является основным методом лечения при локорегиональном (местнораспространенном) заболевании, поскольку эта область анатомически недоступна для хирургического вмешательства. Добавление химиотерапии при более поздних стадиях заболевания может увеличить продолжительность жизни. Рак слюнных желез в первую очередь лечится с помощью хирургического удаления опухолей с более низкой степенью злокачественности и дополнительной лучевой терапией при опухолях с более высокой степенью злокачественности.

Кроме того, в последние годы в России, как и во всём мире, применяются инновационные терапевтические подходы с использованием таргетных и иммуноонкологических препаратов. Об иммунотерапии в последнее время говорят особенно часто, поскольку в 2018 году исследователи, совершившие открытие, на основе которого были созданы современные иммуноонкологические препараты, были удостоены Нобелевской премии, а клинические исследования с применением данных противоопухолевых препаратов демонстрируют высокую эффективность этого вида терапии. Иммуноонкологические препараты активизируют иммунную систему, помогая обнаружить и уничтожить опухоль. Их применение возможно, когда лучевая терапия и хирургическое вмешательство не могут излечить пациента, как в качестве самостоятельно лечения, так и в комбинации с химиотерапией. Стоит отметить, что выбор того или иного метода лечения рака головы и шеи должен осуществляться только медицинским специалистом.

— Какие существуют перспективы в лечении рака головы и шеи?

— Мы живем в замечательное время, когда наиважнейшие открытия и разработки передовой науки связаны с онкологией. Основная задача хирургических методов лечения — соблюсти некий баланс: с одной стороны, увеличить радикализм операций, под которым врачи подразумевают удаление пораженных органов вместе с зонами метастазов без травмирования здоровых тканей, а с другой — сохранить качество жизни пациентов. Поэтому методы, направленные на удаление опухоли под контролем интраоперационной микроскопии, позволяющей точно определить пораженные участки, а также различных хирургических методик позволят не только выполнить высокоточную радикальную операцию, но и во многих случаях обеспечить хорошее качество жизни пациента. А значит, пациент сможет избежать инвалидизации и продолжит вести полноценную жизнь.

Другая немаловажная часть хирургической тематики — это реконструктивные операции, позволяющие вернуть голос (после удаления гортани), сохранить речевую функцию, восстановить ткани лица. В этом случае большие надежды возлагаются на различные полимерные материалы и современные электронные технологии.

Кроме того, лучевая диагностика позволяет точно определить распространенность процесса (например, ПЭТ КТ) и является залогом успешного выполнения хирургического лечения и радиотерапии, особенно при опухолях головы и шеи. Использование протонной интенсивно-модулирующей радиотерапии позволит не только эффективно воздействовать на опухоль, но и уменьшить лучевое воздействие на окружающие ткани. И, наконец, большие надежды связаны с противоопухолевой терапией, как в адъювантном (профилактическом) режиме, так и при распространенных стадиях болезни.

Чрезвычайно важной частью лечения пациентов с опухолями головы и шеи является реабилитация. Основные надежды возлагаются на создание специальных реабилитационных программ, в которых будут участвовать не только хирурги, лучевые терапевты, медицинские онкологи (химиотерапевты), но и психотерапевты, психологи, логопеды, реабилитологи, специалисты по лечебной физкультуре. Кроме того, привлечение добровольцев, сотрудников кадровых агентств, специалистов в области информационных технологий позволит создать все условия для полноценной жизни пациентов с непростым диагнозом «рак головы и шеи», а также оставаться в ремиссии как можно дольше.