Почему врачи в России назначают пациентам платные процедуры
Исследовательница Центра комплексных исследований социальной политики НИУ ВШЭ Екатерина Андреева выявила семь паттернов поведения российских врачей при предоставлении дополнительных платных услуг пациентам. Результаты исследования опубликованы в журнале ИНТЕР.
По данным Росстата, 95% платных медуслуг осуществляются в государственных учреждениях. При этом любая медуслуга должна оказываться врачом в случае необходимости и в интересах пациента. Это следует и из стандартов оказания медпомощи, закрепленных в законе об основах охраны здоровья граждан РФ, и из профессиональной этики врача.
В новом исследовании стажера-исследователя Центра комплексных исследований социальной политики НИУ ВШЭ Екатерины Андреевой респонденты часто говорили о неэффективности стандартов оказания медпомощи и об использовании их, скорее, в отчётах, чем в реальной практике.
«Врачи отмечают существование большого количества подходов к диагностике и лечению в медицинском сообществе, а не определенного стандартного», — пишет исследовательница.
Такая ситуация говорит об отсутствии единых формальных норм, регулирующих назначение платных услуг, а также о высокой роли неформальных профессиональных норм и личной мотивации докторов относительно (не)назначения платных услуг.
Екатерина Андреева по итогам интервью с врачами разных специальностей в возрасте от 26 до 68 лет из государственных учреждений (поликлиник, больниц, диспансеров и пр.) выделила семь моделей их поведения в отношении платных услуг: «зарабатывание денег»; «полипрагмазия»; «коллегиальность»; «человек-система»; «полторы ставки»; «вне системы»; «избегание».
Зарабатывание денег: повысить благосостояние
В этой модели врачи прописывают дополнительные процедуры для повышения своего дохода (превалирует ценность материального достатка).
«У нас очень много сейчас назначается дорогих обследований, которые не нужны, — рассказывает 51-летний хирург. — Может, это связано с финансовыми историями». Возможный мотив — и ситуация в семье. «У меня есть знакомые ребята, которые женились и у которых ребёнок родился, — рассказывает 30-летний стоматолог. — Они взяли сейчас квартиру в ипотеку в Москве, 45 тысяч в месяц платёж. Он будет всё, что угодно тебе впаривать, потому что ему жить не на что».
Полипрагмазия: самозащита в условиях конвейера
Само слово «полипрагмазия» — медицинский термин, означающий одновременное назначение множества лекарств или процедур. В этой модели при большом количестве пациентов и ограниченном времени на приём назначение нескольких платных процедур служит способом защиты и подстраховки.
В этом случае работает инженерная модель отношений доктора и больного, и последний воспринимается не как человек, а как тип проблемы. В подобной модели врач руководствуется ценностью безопасности. Он отвечает за пациента и боится допустить ошибку, поэтому отчасти и перекладывает ответственность на медицинское оборудование. При этом врачи признаются, что некоторые назначения — лишние.
«Назначаешь уже всё подряд, — говорит 68-летняя терапевт. — Подумать некогда уже».
Коллегиальность: пусть решает пациент
В этой модели врачи перекладывают ответственность за принятие решения на пациента.
«Объясняешь, что сейчас есть современный метод — дополнительно могу назначить дорогостоящие способы обследования, — рассуждает 54-летняя гинеколог. — Если пациент соглашается, он это делает».
Врач заботится о своём реноме в глазах посетителей (актуальна ценность репутации), консультирует, какие возможны варианты по процедурам. В этом паттерне для медика важно доверие пациентов. И необязательные процедуры могут назначаться, только если этого хотят сами посетители.
«Человек-система»: следовать предписаниям
Врачи, придерживающиеся этой модели поведения, приспосабливаются к правилам системы и назначают платные медуслуги в зависимости от задачи, поставленной руководством. Объяснением могут служить ценность конформизма и/или боязнь возможных санкций со стороны начальства.
«Где-то приказ, то есть чем больше ты назначишь... — размышляет 51-летняя гинеколог. — Приказ на уровне руководства, что ты должен: сделать одно, второе, послать к тому, к другому».
Часто такая ситуация характерна для частных клиник, нацеленных на получение прибыли.
«Полторы ставки»: лучше много работы
В этой модели доктор избегает назначения необязательных платных процедур. Для повышения своего достатка он, скорее, будет совмещать работу в нескольких учреждениях, брать дежурства и трудиться сверхурочно. Для врачей этой группы важны ценность репутации и этические категории, чтобы никто не усомнился в их профессионализме. Информанты акцентируют значимость социального статуса и доверия пациентов. У медиков этой группы часто складывается покровительственное отношение к больным. Врач несёт ответственность за жизнь и здоровье своего клиента.
«Вне системы»: самодостаточность
Этот паттерн также связан с заботой о пациентах и репутации, а также с отказом от назначения лишних платных процедур. Но для врача здесь важно иметь свободу действий, возможность не следовать правилам. Эта модель, среди прочего, предполагает внесистемные способы заработка, например, неформальные платежи от пациентов. При этом для респондентов важно лечить пациентов качественно и выстраивать долгосрочные доверительные отношения с ними. Медики стараются постоянно наблюдать своих клиентов.
«Избегание»: одинаковая помощь для всех
Врачи этой группы стараются найти способы преодолеть формальные правила и оказать бесплатную медпомощь всем, кто в ней нуждается. В основе этого желания — стремление поддержать людей вне зависимости от их статуса и достатка. Именно эти установки заставляют врачей преодолевать системные ограничения на предоставление бесплатных услуг. А значит — увеличивать время работы, чтобы успеть принять всех, дать направления в медучреждения с более широкими возможностями, госпитализировать для проведения бесплатной диагностики и прочее.
«Врачи стараются найти возможность оказать бесплатную помощь даже вопреки формальным правилам, в условиях занятости и цейтнота. Это позволяет сохранить контакт с пациентами и снизить их затраты на лечение. А результаты нового исследования пригодятся для разработки «социальной политики устранения системных причин назначения необязательных услуг», — заключает Екатерина Андреева.