Волгоградский врач рассказал, как часто можно делать КТ
«Вам КТ грудной клетки»? На декабрь можем записать», – вежливо отвечают в одном из коммерческих центров, где проводят исследования на томографах. В Волгограде ажиотаж – при первых признаках простуды пациенты, готовые выложить несколько тысяч рублей, бегут «облучаться». Ожидаемо это привело к тому, что очереди на диагностику выстроились на месяц вперед. Между тем в государственных клиниках врачи назначают КТ далеко не всем больным, у которых есть респираторные симптомы. Многие недовольны – вдруг доктор пропустит развитие коронавирусной пневмонии? Оправданы ли опасения пациентов, кому и когда показана компьютерная томография (КТ), о чем она может рассказать и чем принципиально отличается от рентгена и флюорографии – эти и другие вопросы, волнующие сейчас многих волгоградцев, мы адресовали главному внештатному специалисту облздрава по лучевой диагностике, врачу-рентгенологу высшей категории Сергею Докучаеву.
Почему только по направлению?
– Сергей Викторович, давайте начнем с азов. Что такое компьютерный томограф и как проходит само исследование?
– В 70‑х годах ученые придумали способ компьютерной обработки информации с датчиков, на которые попадают рентгеновские лучи, прошедшие через тело человека. Получается очень детальная картина, а дополнительная обработка томограммы позволяет увидеть внутренние органы не только в виде срезов, но и в виде объемного изображения. Компьютерная томография (КТ) сегодня – один из основных высокотехнологичных методов лучевой диагностики. Спектр применения КТ – диагностика травм, болезней костей, суставов, оценка состояния коронарных сосудов, выявление инсульта и так далее. Сейчас КТ широко используется для диагностики вирусной пневмонии.
– Применяться-то применяется, только вот не все пациенты могут попасть на КТ...
– Но вопрос в том, что далеко не всем она показана! Пациентам, которые, не дожидаясь назначения врача, требуют КТ, хочу напомнить: компьютерная томография – это прежде всего исследование с большой лучевой нагрузкой на организм, как и та же рентгенография.
Делать ее часто и бесконтрольно нельзя, поэтому направлять на КТ должен только врач с учетом всех показаний и противопоказаний для конкретного пациента.
Первое, с чего начинается КТ-исследование, – изучение направления лечащего врача. Врач-рентгенолог должен знать, какую задачу перед ним ставят, какой метод лучевой диагностики он будет использовать.
– Чем КТ отличается от магнитно-резонансной томографии (МРТ)?
– Революционным свойством МРТ является отсутствие потребности в рентгеновских лучах для получения снимков. Данный вид томографии основан на явлении ядерного магнитного резонанса – способности протонов атома водорода менять свою ориентацию в пространстве под воздействием сильного электромагнитного поля. Другими словами, в отличие от всех других видов томографии при МРТ нет рентген-излучения.
При этом КТ и МРТ не взаимоисключающие, а взаимодополняющие методы исследования.
При диагностике ряда заболеваний, например, головного и спинного мозга, более информативно исследование на МРТ. При других заболеваниях показано КТ.
– Рентген не может заменить КТ?
– Плюсы традиционного рентген-исследования в том, что оно более доступно, и доза облучения пациентов в десятки раз меньше, чем при проведении КТ-исследований. Однако информативность уступает КТ.
– А флюорография?
– Она используется для исследования органов грудной клетки и применяется в основном как скрининг при проведении диспансеризации и медосмотров. При использовании современных цифровых флюорографов пациенты получают минимальную лучевую нагрузку, а информативность изображений при этом не уступает традиционной рентгенографии.
Пять минут и все понятно
– Как проходит обследование на КТ?
– Пациент с направлением лечащего врача приходит в медорганизацию, где рентгенолог определяет методику КТ. Исследование бывает с использованием контрастного вещества или без контрастирования. Если без введения контрастного вещества, то исследование для пациента занимает около 5 минут. Анализ полученных изображений может занимать от 5 минут до 1 часа. Во время обследования одного пациента при КТ мы получаем от 200 до 1000 изображений. Все эти изображения врач должен изучить, чтобы сделать заключение. Для диагностики вирусных пневмоний контраст, как правило, не применяется, поэтому при подозрении на ковид КТ занимает 5 минут.
– Как часто можно делать КТ и есть ли противопоказания?
– Кратность исследования КТ определяет лечащий врач. Абсолютных противопоказаний для проведения КТ-исследований нет, есть относительные. Во-первых, это беременность – из‑за нежелательного влияния рентгеновских лучей на плод, во-вторых, это неспособность пациента задержать дыхание и, в-третьих, это неспособность пациента сохранять неподвижность во время исследования. Хотя эта проблема с помощью анестезиологов-реаниматологов тоже решаема. Также противопоказано проведение КТ-исследование с контрастированием пациентам с непереносимостью контрастного вещества и с признаками почечной недостаточности. Что касается детей, то им КТ делается только по строгим показаниям.
Что «видит» томограф?
– В каких случаях показано именно КТ? Что такое «видит» компьютерный томограф из того, что не покажет рентген-аппарат?
– Рентгенография является стандартом исследования органов грудной клетки.
Но лучи проникают через весь организм человека, и при этом на изображение накладывается так называемая суммация теней. За этими тенями – за ребрами, за позвоночником, через средостение – нельзя увидеть маленькие (менее 1 см в диаметре) очаги воспаления, если мы говорим о легких.
КТ же может сделать срезы от 1 мм до 1 см, и при этом суммации теней не возникает, то есть диагностическая ценность этого вида исследования в разы больше, но при этом и лучевая нагрузка на организм увеличивается.
– Почему при «коронной» пневмонии назначают именно КТ-исследование?
– При вирусных пневмониях, каковой является и осложнение при ковиде, в начальных стадиях на рентгенограмме на фоне суммации теней изменения могут быть не видны. А при КТ за счет высокого разрешения они сразу же определяются.
– Если человек сделал рентген легких, и там все чисто, это вовсе не означает, что у него все в порядке?
– КТ делается не потому, что в легких «чисто» или имеются изменения, а если есть клинические проявления – одышка, хрипы в легких и т. д. Врачи о таких клинических проявлениях знают, потому и направляют на КТ.
Это загадочное «матовое стекло»
– А что означают результаты при «коронной» пневмонии – «КТ-1», «КТ-2» и процент поражения легких?
– «КТ-1, 2 и 3» – это как раз и есть объем поражения легких. Врач на КТ смотрит, сколько сегментов легких поражается, и от этого рассчитывает процент поражения. Но есть еще такое понятие, как степень поражения. Это очаги уплотнения различных размеров.
Процент поражения легких – количество поврежденных сегментов может быть большой, а степень поражения – легкая или средняя. Пациенты с COVID-19 часто спрашивают: «Почему я стал чувствовать себя гораздо лучше, а на КТ все равно большой процент поражения? Врач пишет, что динамика положительная, а процент поражения тот же или больше». Да, объем поражения может быть неизменен, но степень (интенсивность) поражения при этом уменьшается – такую положительную динамику может оценить только врач на КТ.
– А что такое «эффект матового стекла», которого все так боятся на КТ?
– Это уплотнение в легочной ткани, то есть проявления воспаления ткани легких. Это характерно для вирусной пневмонии, но не только. «Эффект матового стекла» бывает при отеке легких, при кровоизлиянии в легких, при неспецифических заболеваниях легких и при других патологических процессах. При излечении от пневмонии «эффект матового стекла» пропадает. Но пациенты должны понимать, что не только при ковидной, но и при банальной классической пневмонии остаточные проявления в легких могут оставаться на 2-3 месяца. Они могут совсем исчезнуть со временем, либо остаться в виде фиброзных изменений – все зависит от иммунитета человека. А вообще я бы посоветовал пациентам не зацикливаться на КТ легких при коронавирусе.
– Почему?
– Недавно главный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава РФ, профессор Игорь Тюрин опубликовал письмо по применению КТ легких при коронавирусе, адресованное в первую очередь пациентам. Но с ним полезно ознакомиться и многим врачам. Основной постулат: если у вас на КТ изменения в легких, похожие на ковид, – не факт, что у вас ковид. А если у вас на КТ норма – не факт, что у вас нет ковида. Ковид может протекать без поражения легких, а органами-мишенями могут стать почки, сосуды, нервные клетки, клетки крови и так далее. Если у вас нет симптомов ковида, то у вас могут быть изменения в легких. По мнению профессора Тюрина, ПЦР-диагностика подходит для диагностики коронавирусной инфекции лучше, чем КТ. КТ нужно для тяжелых пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью и очень высокой температурой. Вывод: не нужно делать КТ без назначения, просто чтобы удостовериться, что все в порядке, и создавать вокруг КТ ажиотаж.
– Но ажиотаж уже есть...
– Увы... Если раньше норма на один томограф была 20 исследований в сутки, то сейчас, например, в больнице скорой помощи № 25 на один аппарат КТ в сутки приходится до 200 пациентов и на каждого – 2‑3 исследования, то есть до 500 в сутки на один аппарат!
Наши врачи просто падают от усталости, но о себе они не думают, поверьте, и это не громкие слова.
Но если люди еще как‑то держатся, то аппаратура уже «ложится». Поэтому еще раз призываю всех – не надо в панике добиваться КТ без назначения врача. Если мы не будем делать исследование всем без разбору, это станет гарантией, что, когда вам действительно понадобится КТ, эту диагностику сделают быстро и качественно и техника не подведет.
