Спасти пациента Т. Тюменские врачи дают России надежду на чудо
О том, как борются с коронавирусом медики в регионах, известно не так широко, как о действиях их столичных коллег. Тем временем сотрудники больницы в Тюмени сделали то, что считается едва ли не невозможным. Один из первых в стране тяжёлых больных с Covid-19 был снят с аппарата искусственного дыхания и уже вторую неделю дышит самостоятельно. Опыт тюменских врачей может помочь всей стране.
Пациент Т., 54 года, город Тюмень. Поступил в областную инфекционную клиническую больницу 13 марта в 14.20. За пять дней до поступления - сухой кашель, температура 38.
Через три дня состояние Т. значительно ухудшилось. Диагноз – острая коронавирусная инфекция. 16 марта больной переведен на искусственную вентиляцию легких. Нарастающая дыхательная недостаточность. Прогноз – негативный.
Три недели консультаций и подбора тактики. В результате 8 апреля показатели позволяют снять Т. с ИВЛ. Далее – очень постепенное, но улучшение. Уже, стало быть, полторы недели.
Здесь надо прервать вольный пересказ истории болезни и лечения. И подчеркнуть лишь одно: при общей совокупности диагнозов, подобных тем, что есть у Т. помимо «ковида», дорога с аппарата искусственной вентиляции – как правило, одна. В морг.
Что помогло больному Т. и тем, кто его лечит? Много чего, как всегда в любом сложном случае. Включая случаи невозможные. Прежде всего – работа врачей тюменской инфекционки. Слаженная командная помощь специалистов по разнообразным хроническим болезням пациента Т. Ну и, безусловно, многочисленные телемедицинские консультации из Москвы.
При этом все, кто ответил на вопросы спецкора газеты ВЗГЛЯД, рано или поздно использовали немедицинский термин «чудо». Чудо наверняка объяснимое – если, будучи профильным практикующим врачом, отмотать ситуацию на месяц назад и тщательно проанализировать ее. День за днем.
Но от этого – не менее чудо.
* * *
Жители Москвы уже неделю не могут попасть в Тюменскую область иначе, как через жесткий двухнедельный карантин. В санатории «Градостроитель» - там, где ровно два месяца назад провожали после четырнадцатидневной обсервации 144 пассажиров, прибывших из Китая. С цветами, слезами, благодарностями врачам. Тогда еще все только начиналось, два месяца назад – очень давно для всех, кто работает в тюменской инфекционной больнице.
Поэтому спецкор газеты ВЗГЛЯД восстановил историю спасения пациента Т., что называется, по удаленке. И по мере того, как врачи покидали «красную зону», становясь доступными для видеосвязи.
Евгения Семенюк, заместитель главного врача: - Наша инфекционная больница превратилась в госпиталь, который оказывает помощь пациентам с коронавирусной инфекцией. Все больные с иными инфекционными патологиями переведены в другие клиники.
С тяжелыми пациентами ведется комплексная работа. Привлекаются терапевты, кардиологи, реаниматологи, главные внештатные специалисты. По мере необходимости по синдромной терапии любой пациент консультируется с федеральными консультативными центрами и нашими специалистами. Независимо от времени дня и ночи, без выходных.
Мы мечтаем, чтобы все выздоровели. Верим в это.
Ольга Сиюткина, главный врач областной инфекционной клинической больницы: - У пациента Т. - и возраст, и гипертоническая болезнь, и диабет второго типа, и ожирение... Пятница, тринадцатое – очень легко запомнить, когда он поступил. Бригада скорой помощи доставила его к нам, в полном соответствии со всеми эпидемиологическими требованиями.
Мы всегда тщательно собираем анамнез. Когда он произнес только несколько слов – «плавал на круизном лайнере», - с этого момента, поверьте, и я, и мои коллеги сошлись в одном: «Приехали. Ожидаем результат». Мы сразу начали обследовать по полной программе. Заранее я знала только одно: срочно нужна помощь коллеги, Натальи Петровны Шень. Она появилась сразу же после звонка.
Наталья Шень, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Тюменской области: - До встречи с коронавирусной инфекцией для меня не представляло особенной трудности снятие возрастного больного с ИВЛ. Существует ряд последовательных шагов, которые позволяют нам адаптировать пациента к самостоятельному дыханию. Однако особенность коронавируса – в том, что легкие долгое время остаются несостоятельными.
Ольга Сиюткина:
- Первый день. Самостоятельное дыхание, человек совершенно не чувствовал себя больным, ходил по палате. Очень коммуникабельный, контактный. Второй день – консилиум с участием пульмонолога. Мне очень хотелось сделать больному Т. компьютерную томографию. Но его комплекция, ширина плеч не позволила ему войти ни в один аппарат. Ограничились рентгенологическими обследованиями. Да, первые снимки не говорили даже о поражении легких. Но мы же насторожились, помните? Поэтому решили лечить его по коронавирусному протоколу и связанному с ним рекомендациям. Еще до результатов анализов.
Наталья Шень: - Коронавирус – это не только поражение дыхательной системы. Поражается и система свертывания крови, и сердечно-сосудистая система, и система выделения жидкости. Может развиться почечная недостаточность. Один из нынешних тяжелых пациентов на ИВЛ уже в третий раз подключен к аппарату заместительной почечной терапии. Как-то удерживаем его в нормальном балансе жидкости.
Ольга Сиюткина:
- Приходят первые анализы Т. на коронавирус. Результат отрицательный. Но я поняла, что это неинформативно. Бывает, что ждешь результатов анализа: ну, вот сейчас придет и все расставит по своим местам. А тут – не было такого удовлетворения от слова «отрицательный». Клиническая картина и возможный отрицательный результат не гарантируют от того, что у больного нет коронавирусной инфекции. Тогда мы это предполагали. Теперь – знаем наверняка.
Ильзида Микулина, медсестра областной инфекционной клинической больницы: - С круиза, не с круиза, богатый или нет - все нам одинаковы, всем внимание то же самое. Мы готовы к этому, нас обучают – как надевать-снимать костюм, себя беречь, пациентам не навредить. И как брать правильно анализы – тоже надо уметь, чтобы не было сомнительных результатов. Отделяемые носоротоглотки, кровь – все это надо правильно взять и правильно сохранить до отправки.
Наталья Шень:
- Чудо для пациента Т. – в том, что его положение было намного сложнее, чем у обычных, рутинных больных с дыхательной недостаточностью. Covid-19 может дать осложнения не только на хронические патологии – но и проявить то, что ранее не выявлялось. В случае Т. много осложнений уже выявленных патологий. Диабет второго типа? Очень высокий сахар. Гипертоническая болезнь? Очень широкие размахи артериального давления... Разбалансированность жизненно важных систем – отличительная особенность этих пациентов. И вторая особенность: они очень тяжело переносят любые изменения. Даже изменения положения тела.
Ольга Сиюткина:
- Суббота, воскресенье – проводим процедуры. А в понедельник... Верите, нет ли – но я просто не увидела у больного Т. его обычной поведенческой активности. И насторожилась еще больше. Взяли показатели, провели консилиум. Было принято решение: переводить на ИВЛ необходимо. Наши анестезиологи отправились в палату, надев противочумные костюмы «Кварц».
Лариса Лебедева, медсестра-анестезист областной инфекционной клинической больницы, Тюмень: - Сначала очень трудно в этом костюме дышать. А потом привыкаешь, и нормально. А часа через три - совсем тяжело. Если больше трех часов, то менять фильтр надо. Да, на этой маске, которая на противогаз похожа. Запотевает маска изнутри. И резинки плотно подтянуты, чтобы фильтр сел. На кожу давит все.
За три часа надо сделать все внутривенные, внутримышечные инъекции. Обработку полости рта, санацию рта и трахеи. Кормление и перестилание. И в аппаратах надо все шприцы поменять.
Ольга Сиюткина:
- Ему объяснили, что и как. Заинтубировали, подключили к ИВЛ, приступили к лечению в этом режиме.
* * *
Наталья Шень: - Как главный анестезиолог Тюменской области, я бываю во всех реанимациях. В 2009 году, когда была эпидемия гриппа H1N1, я знала всех пациентов всех реанимационных отделений Тюменской области. База у меня до сих пор есть – 166 больных. Самые тяжелые – все мои.
Но сейчас мне приходится куда плотнее сотрудничать с коллегами из инфекционной больницы. Бываю там каждый день, иногда дважды. Мои в «красной зоне» - шестеро тяжелых. Но смотрю и других пациентов, поглядываю на них, опасаясь за их состояние. С мыслью «Как бы и они не стали моими»...
Ольга Сиюткина:
- Чудо стало возможно – знаете, почему? Все, что мы решали проводить дополнительно – и по нашему профилю, и по другим диагнозам Т. - проводилось в один миг. Мы же инфекционная больница, у нас не все же есть в наличии – начиная с диагностических моментов по другим заболеваниям. Звонишь коллегам – все, что нужно, пожалуйста, сразу. Консультации – здесь ли, с Москвой? В любое время. Коллеги из Москвы назначили редкое лекарство в выходной, в восемь вечера? Уже через час оно у нас, благодаря областному департаменту здравоохранения... Только наша совместная деятельность привела, в частности, к тому результату, о котором мы осторожно, но уже можем с вами сегодня говорить.
Сергей Авдеев, главный внештатный пульмонолог Минздрава РФ, консультант федерального консультационного центра: - Пациент Т. в середине марта – один из первых тяжелых случаев в стране. У нас опыта было хоть и немного, но чуть побольше, чем на местах: центр начал работать полтора месяца назад. Мы советовали, как его вести. Однако основная заслуга здесь – тюменских врачей.
Сегодня таких пациентов огромное количество. Особенно в Москве: тяжелое течение, дыхательная недостаточность, нуждается в ИВЛ... Были небольшие наработки – сейчас они очень большие. К сожалению, опыт теперь очень большой.
Наталья Шень: - Первому нашему тяжелому пациенту, наверное, повезло. Ему уделили очень много внимания со стороны всех консультативных центров. И академик Чучалин принимал участие, и реанимационный консультативный центр, и центр фтизиопульмонологии...
Сейчас телемедицинские консультации с Москвой по всем нашим тяжелым пациентам продолжаются. Консультаций стало меньше, чем раньше. И по причине перегруженности федеральных коллег – сейчас у них 52 субъекта, в день до ста консультаций, даже не представляем, каково им теперь... Спасибо им огромное за то, что мы теперь понимаем ряд неясных для нас моментов. Вырабатываем уверенную тактику. Представляем, какие именно методики - и в каких именно случаях - могут наиболее эффективно работать.
Мы получили огромную поддержку от наших прекрасных консультантов именно на первом шаге. Безусловно, нам очень тяжело идти. Но было бы еще тяжелее, если бы такого удачного старта у нас не было.
Сергей Авдеев:
- Больной Т. – как говорится, модельный. Один из возможных примеров того, как можно вести крайне тяжелого пациента при помощи современных знаний, методик, протоколов. Но в первую очередь это чудо произошло благодаря работе тюменских врачей.
* * *
Наталья Шень: - Тяжелые по коронавирусу - очень трудоемкие пациенты, эксклюзивные больные, к которым привлекается очень много персонала. И здесь мы балансируем на очень тонкой грани. С одной стороны, надо бы минимизировать количество персонала – риски контаминации, то есть заражения, существуют все равно, как бы мы плотно и тщательно ни одевались.
С другой стороны – для того, чтобы оптимально помочь пациенту, нужно большое количество специалистов. В описываемом случае каждый раз при интенсивной терапии присутствовали два анестезиолога. Чтобы помочь реаниматологу, к нему приходил коллега из второго блока. И три-четыре медсестры постоянно. Тяжелых – тех, кто лежит в реанимации – пока, все же, не очень много. Очень хочется уделить им как можно больше внимания. Вытащить их – как мы вытаскиваем и больного Т.
Сейчас вырисовывается другая проблема. Мы все знаем про того или иного пациента, ожидаем ухудшения в любой момент. Но особенность Covid-19 – в том, что ухудшение у некоторых больных может наступить внезапно. За минуты. Прогнозировать такие ситуации очень сложно. Но сейчас по всей Тюменской области - 100 пациентов с коронавирусом в разных состояниях, 12 уже вылечились. Мы видим наших больных, учимся чувствовать их.
* * *
Ольга Сиюткина:
- В январе у нас был один из первых случаев коронавируса в России – китайская студентка, 28 января. В начале февраля мы приняли на карантин целый самолет наших граждан из Китая. Для нас это была прежде всего командная работа, начальный опыт совместных действий, который очень помогает нам сейчас. Тогда Covid-19 был... ну, редкость большая. Наша совместная работа в те дни, выстроенный алгоритм действий для тех, кто прилетел на карантин – все это, скорее всего, тоже помогло многим, кто уже потом попал к нам с коронавирусом. Два месяца назад мы приобрели опыт, который помог в дальнейшем делать верные шаги, принимать правильные решения.
Ильзида Микулина:
- Я всегда пациенту говорю: «Выздоравливать будем втроем – врач, медсестра и вы. Мы вас лечим, стараемся, а вы нам помогаете. Соблюдаем диету, соблюдаем режим». Вот.
Наталья Шень: - Благодаря февральскому карантину, пожалуй, мы стали больше понимать, с чем мы имеем дело – даже на уровне наблюдения. Совершенно разные специалисты поняли, как они могут работать в команде. Сейчас сотрудники разных медицинских организаций, разных специальностей, столкнулись с одной патологией: с инфекцией. Командная работа, само понимание эпидпроцесса – то, что было знакомо инфекционистам и эпидемиологам – появилось и у других специалистов.
Сложного больного с множеством диагнозов – такого, как Т. – сегодня мы можем рассмотреть со всех сторон. Знания всех специалистов помогают оказать наиболее полную, адекватную поддержку таких пациентов. Комплексность – наше всё.
* * *
Ольга Сиюткина:
Я не знаю, насколько раньше, вовремя или позже больной Т. был подключен к аппарату ИВЛ. Это очень тонкая грань, которую можно осознать только постфактум.
Наталья Шень:
- Проверенный способ, который мы приобрели при лечении H1N1 – это превентивный перевод на ИВЛ. Одно из показаний - мысль анестезиолога: как бы не попал этот больной на искусственную вентиляцию легких, но уже в более тяжелом состоянии. Безусловно, основное не это. Но если такая мысль появляется, то мы начинаем пристально наблюдать на какие-то показатели. Газы в артериальной крови. Поведение пациента. И еще немалое количество клинико-лабораторных данных. Это позволяет нам побыстрее принять решение.
Сергей Авдеев: - Сегодня много обсуждается, поздно или рано мы переводим пациентов на ИВЛ. Говорить о том, что ранняя ИВЛ – залог успеха, тем более в большинстве случаев... Это абсолютно бессмысленно. Есть методики неинвазивной респираторной поддержки, которые в ряде случаев могут сделать так, что пациент не попадет на искусственную вентиляцию легких. Но у пациента Т. были все показания для поддержки, которую он получал: ИВЛ. По-другому, наверное, он никак не смог бы пережить это тяжелейшее состояние. А сегодня есть некий устойчивый результат. Теперь, как мы говорим, можно немножко расслабиться.
Наталья Шень:
- У пациента Т. – вторая неделя на самостоятельном дыхании. На рентгене до сих пор остается не очень хорошая картина: легкие очень страдают. И ему, и другим тяжелым предстоит длительная реабилитация.
Сергей Авдеев: - Пациент сложный с точки зрения респираторной поддержки. Только один фактор: очень большой вес. 134 кг. Диабет, осложнение. И если бы только одно, и только от диабета...
Ольга Сиюткина:
- Знаете, я боюсь говорить что-то. Лечение идет, лечение серьезное. Пока мы его не выпишем в добром здравии – никаких победных криков. Но даже одно то, что он снят с ИВЛ – при его диагнозах, при его осложнениях... Вы не представляете реакцию коллег, когда мы сняли Т. с аппарата. Ну правда, поверьте, безнадежная была ситуация. Жуткая.
Простите, пошла на обход, вернусь – перезвоню.
© Рамблер* * *
- Ну вот, была в «красной зоне», в том числе и у Т. – говорит Ольга Николаевна, заходя в свой кабинет. - Говорит, что все хорошо. Разговаривает по телефону с родными. Когда он был на аппарате, включали ему на планшете его любимую музыку. Звонили его маме – та волновалась за него, за общее состояние, в частности за спину – не болит ли. Мы пересказывали больному Т. эти разговоры, когда он был на ИВЛ. Он слышал все. Знал, что о нем заботятся и врачи - здесь, и родные - за пределами больницы. Говорить об этом с нашими больными, даже самыми тяжелыми – это ведь тоже забота, в дополнение ко всему. От этого формируется стержень, желание выжить и увидеть своих...
В начале недели в реанимации областной инфекционной клинической больницы с аппарата ИВЛ сняли еще одного пациента. Самостоятельное дыхание – уже пятые сутки. Ему 66. На двенадцать лет старше, чем Т.