Начали за здравие
«#Вимагаю_медреформу» — в июне этот хештег стал особенно популярен среди украинских интернет-пользователей. Граждане страны требуют немедленного реформирования системы здравоохранения. Проект самой реформы уже написан и cо скандалом принят Верховной радой в первом чтении. И если документ будет принят в таком виде, то он заставит украинцев либо реже болеть, либо намного больше платить. Систему здравоохранения Украины менять надо, – и как можно скорее. «#Вимагаю_медреформу» («требую медреформу») — под этим хештэгом в июне украинские интернет-пользователи рассказывали друг другу тысячи историй о пугающе неэффективной системе здравоохранения. «Овруч. Утро. Терапевт местной поликлиники назначает маме препарат диклофенак. Мама переспрашивает, можно ли его астматикам. Врач убеждает, что можно. Мама дает традиционно денег. Вечером она на всякий случай вводит не всю дозу, а немного под кожу для пробы. Сирена скорой. Ночь в реанимации. Клиническая смерть. Препарат противопоказан астматикам», – пишет один из украинских пользователей фейсбука.
Но та реформа, которую предлагают Украине, уже не раз вызывала скандалы в экспертном сообществе. Суть предлагаемых и.о. министра здравоохранения Ульяной Супрун нововведений сводится к тому, что медицина для населения станет фактически полностью платной. Это лишит надежды миллионы украинцев. По данным ООН, в 2016 году численность граждан с доходами ниже средних стандартов развитого общества составило 58%.
Проект Супрун попал в Верховную Раду в апреле, после чего был передан на рассмотрение комитета по социальной политике. 18 мая его впервые пытались поставить на голосование. Однако депутаты отказались включать его в повестку дня. В итоге проект реформы отозвали и 6 июня представили доработанный вариант. На ознакомление с ним у депутатов оставалось чуть более суток, что для такого серьезного документа явно недостаточно. 8 июня реформу все-таки продавили, но только с четвертого раза и с минимальным перевесом: 227 голосами «за» из 450 (необходимый минимум — 226 голосов). При этом парламентарии проголосовали лишь за половину реформы. Сопутствующий законопроект №6329 депутаты не поддержали, а именно в нем расписано изменение финансирования всей украинской медицины.
Мало того, что первый законопроект без второго не имел смысла, так и голосование по нему в теории может быть оспорено: депутаты из фракции «Оппозиционного блока» насчитали не менее трех коллег из других фракций, карточки которых поддержали законопроект, хотя сами они физически в сессионном зале отсутствовали. В итоге сейчас на вопрос о том, какие гарантии получат украинцы, ответа дать не может никто, а сама реформа здравоохранения, кажется, стала заложником политических игр.
В 1996 году в Конституции Украины был зафиксирован еще советский подход к финансированию медицины. Ст. 49 Конституции Украины гласит: «Охрана здоровья обеспечивается государственным финансированием... Государство создает условия для эффективного и доступного для всех граждан медицинского обслуживания. В государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно; существующая сеть таких учреждений не может быть сокращена».
Однако денег для этого перестало хватать уже в конце 90-х и в последующие годы на Украине начали искать пути обхода 49 статьи Конституции, строить для нее «подпорки». По большому счету, за более чем 20 лет попыток стоит отметить две из них. Первая — решение Конституционного суда от 2002 года, которым были легализованы благотворительные фонды при поликлиниках и больницах, именно через них проводили как реальную спонсорскую помощь, так и добровольно-принудительные поборы с пациентов.
Вторую попытку предприняли в начале 2010-х, когда министром здравоохранения стала представительница Партии регионов Раиса Богатырева. Масштабное наступление на положения Конституции было начато при ней. «Только в Николаевской области было закрыто как минимум 15 фельдшерско-акушерских пунктов, 3 роддома, 1 больница. Жители вынуждены ездить за помощью за 30–60 км», – заявлял в 2013 году глава Независимого профсоюза медиков Скорой медицинской помощи Максим Ионов. Всего же тогда под раздачу попали более сотни медучреждений, в основном, фельдшерско-акушерских пунктов в небольших селах. Но реформа от Богатыревой оборвалась на взлете – вместе с президентством Виктора Януковича.
После госпереворота в 2014 году за украинское здравоохранение отвечали уже совсем другие люди. В конце 2014-го профильным министром был назначен Александр Квиташвили (соратник Михаила Саакашвили, один из членов его кабмина во времена президентства). Занимавший на тот момент пост главы правительства Украины Арсений Яценюк, представляя будущего министра общественности, характеризовал его как смелого и умелого реформатора.
Реформы «варяга» начались с отказа от закупки российских вакцин в пользу польских. О закупке сывороток от столбняка, бешенства, ботулизма и ядовитых змей в министерстве и вовсе позабыли – сказывался постреволюционный ажиотаж. Смертей не удалось избежать уже в 2015 году, и с тех пор украинцы знают, что за сывороткой нужно ехать в ближайший российский город. Министерство оказалось менее обучаемым: за 5 месяцев 2017 года уже более 70 случаев отравления и 8 смертей.
«Пока нам еще не поставили сыворотку. Мы прорабатываем варианты выхода из ситуации, но районы не обеспечены сывороткой. Сейчас мы хотим включить эти сыворотки в государственные закупки, чтобы за бюджетные средства их приобретать и обеспечивать регионы необходимым количеством», – рассказала пресс-секретарь Минздрава Виктория Савчук. «Прорабатываем варианты» означает, что ведомство ждет предложений от фармацевтических компаний не российского происхождения. Однако предложения не поступают уже третий год, а руководит министерством Супрун – экс-заместитель теперь уже уволенного Квиташвили.
Разумеется, реформа системы здравоохранения необходима. Рухнуть это ветхое здание может в любой момент. Ту же вакцину от полиомиелита Украина уже в 2015 году получила от ЮНИСЕФ за счет финансовой помощи Канады. Иначе прививать детей, чьи родители не в состоянии оплатить вакцинацию в частной клинике. По данным на конец 2016 года уровень вакцинации от кори среди украинских детей составлял 30 процентов, от гепатита B — 10 процентов, КДС (коклюш, дифтерия, столбняк) — 3 процента. Что уже даже не Африка, а самый низкий показатель в мире, что официально признано ООН.
О том, что вопрос перезрел говорят и зарплаты сотрудников отрасли: если профильные специалисты могут увеличивать свой доход частной практикой, то работники станций скорой помощи вынуждены подрабатывать дворниками и сторожами, чтобы выжить. Но в том, что реформа, которую с момента своего назначения продвигает Ульяна Супрун, позволит решить существующие проблемы, верят немногие.
Проект реформы, который предлагает Супрун, заслуживает того, чтобы разобрать его по пунктам.
Первое. На Украине вводится понятие государственного гарантированного пакета медпомощи, а все медуслуги разделяются на три группы. В гарантированный пакет попадает неотложная помощь, прием у семейных врачей (своего рода развитие системы участковых терапевтов, к слову, это внедрялось и во времена президентства Януковича), а также уход за тяжелобольными. Это, по сути, пересмотр постсоветских гарантий государства гражданину в области здравоохранения, сокращение базового набора бесплатных услуг. Остальные две группы — полностью платные процедуры, а также частично платные: в зависимости от дохода пациента государство собирается компенсировать больший или меньший процент. Как именно это будет выглядеть на практике, не знает пока никто.
Второе. Государство перестает выделять финансирование под больницы и врачей и начинает выделять их под пациентов — так называемый принцип «деньги идут за пациентом». Это 210 гривен (около 500 рублей) в год на пациента — тот самый гарантированный пакет. Субсидии на процедуры, подпадающие под частичную оплату, финансируются дополнительно. Пациенты выбирают больницу, в которой будут проходить лечение, а также лечащего врача. Исходя из этого, государство перераспределяет бюджетные деньги.
Также тут стоит упомянуть механизм реимбурсации — практики, которая некоторое время уже существует в украинском здравоохранении. Она предполагает, что государство компенсирует либо частично компенсирует некоторым группам больных (астматики, диабетики, люди с болезнями сердца) средства на покупку поддерживающих препаратов. При этом сумма компенсации обычно устанавливается исходя из стоимости украинских препаратов. То есть если диабетик хочет пользоваться более дорогим и качественным инсулином зарубежного производства, он сможет купить его со скидкой, равной сумме компенсации. А государство затем перечислит эту сумму аптеке.
Третье. Чтобы знать, кому такая компенсация положена, кто и чем болеет (для планирования затрат на медицину) проект закона предусматривает создание Национального реестра пациентов. Также реестр призван заменить систему карточек: любое медучреждение будет иметь доступ к реестру, а значит, будет владеть исчерпывающей информацией о пациенте.
Четвертое. Лечить пациентов после принятия реформы врачи будут обязаны по международным протоколам лечения. Тут и вовсе целый комплекс причин – и нормы доказательной медицины (эффективность лекарств и процедур должна быть экспериментально подтверждена) и закрепленное в законе право пациента судиться в случае, если лечение было неэффективным.
На бумаге это выглядит хорошо и правильно. Однако некоторые врачи уже «подковали» и эту реформу. «Знакомый врач уже договорился с деканом одного вуза о том, что иногородние студенты будут лечиться у него. Хлопот с ними мало — они молодые, мало болеют, а денежки капать будут. А вот что делать врачам в селах и райцентрах — где столько пациентов взять? У меня в районе все, кто мог, уехали на заработки, лечу только пенсионеров», — рассказал изданию «Вести-Украина» семейный врач Андрей Марченко из Харьковской области. Термин «договорился» тут особенно показателен: то есть часть средств, отпускаемых государством на лечение, с большой вероятностью пойдет в карман тому самому декану — в качестве благодарности за неиссякаемый поток не болеющих пациентов.
С протоколами ситуация еще интереснее. «К нам недавно пациент пришел — ему надо эндопротез ставить. Это очень дорогая вещь. Он говорит: «Доктор, даже если я продам корову и дом в селе, мне и на половину протеза не хватит. Полечите меня как-то уколами, таблеточками». А протокол лечения болезни таблеточек и уколов не предусматривает», — сходу указывает на уязвимость нововведений ортопед-травматолог Александр Барков из Кировограда. Выходов два. И оба плохие. Либо пациент идет лечиться уколами и таблетками у нелегально практикующего врача, либо его лечит условный Барков в обход протокола.
С необходимостью реформирования никто не спорит, однако законопроект на сегодняшний день сырой, а альтернативные варианты никто не рассматривает. Добросовестные врачи справедливо указывают на дыры, которые делают эту непроработанность очевидной.
Кивают и на непрофессионализм идеолога реформы – дело в том, что Супрун не может считаться профессиональным медиком. У нее есть диплом, где обозначено, что она Doctor of Medicine, есть также его украинское подтверждение. Однако быть практикующим специалистом Супрун не может, потому как не окончила ординатуру. Зато Супрун, которая осенью 2013 года перебралась из США на Украину, во время Евромайдана координировала и распределяла помощь американской диаспоры, основала общественную организацию «Защита патриотов». Исполняющей обязанности главы ведомства она стала в июле 2016-го, и пока так и не избавилась от этой обидной приставки.
Подножка со стороны Рады вызвала вполне прогнозируемую реакцию реформатора. «Это война двух систем — старой советско-средневековой и новой европейской. «Силы зла» и надежду на то, что изменения возможны. Они хотят сохранить старую систему охраны взяток, которая их устраивает», — эмоционально прокомментировала и.о. министра Супрун «половинчатое» голосование.
В настоящее время законопроект принят за основу и ждет второго чтения. Поправки в него, можно не сомневаться, внесут. Но вероятно, они будут еще менее значимыми, нежели перед первым чтением. Текущая парламентская сессия завершается, поэтому следующего рассмотрения медреформы нужно ждать уже осенью. Скорее всего, в октябре, поскольку проголосовать и получить подпись президента необходимо до принятия бюджета-2018 и до конца года. Кроме того, не менее важно убедить депутатов проголосовать за вторую часть реформы.
Если Ульяне Супрун и правительству это удастся, то тестировать новую и дорогую медицину украинцы начнут уже со следующего года. Если не удастся, то и следующий год украинское здравоохранение будет существовать в нынешнем виде. А за год в украинской политике измениться может очень многое, тем более что весной 2019-го должны состояться очередные выборы президента. И не исключено, что настолько несовершенный закон внесли в парламент сейчас именно с целью максимально затянуть его принятие. Ведь Порошенко будет проще сразу снять свою кандидатуру, чем дать добро на принятие такой медреформы до выборов.